Публикации

Aviasafety.ru; 27.10.2016; Совещание Координационного Совета «Евразия»: сообщение МКАА «Безопасность полетов»

В конце сентября 2016 года в Сочи состоялось очередное совещание Координационного Совета «Евразия», участие в котором приняли представители Азербайджана, Армении, Белоруссии, Казахстана, Киргизии, России, Таджикистана и Узбекистана. На совещании обсуждались вопросы дальнейшего сотрудничества по обеспечению безопасности полетов. С разрешения авторов МКАА «Безопасность полетов публикует некоторые сообщения участников.

Объединение усилий по созданию системы сбора и анализа добровольных, конфиденциальных сообщений о происшествиях, связанных с безопасностью полетов

Валерий Шелковников, президент Международного консультативно-аналитического агентства
«Безопасность полетов»

Более трех лет прошло с принятия в 2013 г. Советом Международной̆ организации гражданской̆ авиации (ИКАО) стандартов по управлению безопасностью полетов, сформулированных в Приложении 19 к Конвенции ИКАО. Этот документ авиаторы мира ждали более 30 лет. Одним из важнейших направлений в Системе управления безопасностью полетов (СУБП) является реализация в гражданской̆ авиации Системы добровольных сообщений (Voluntary Reporting System – VRS).

Каждый̆ руководитель, ответственный̆ за безопасность полетов, в своей̆ профессиональной̆ деятельности сталкивался с недостатком информации для принятия решений по предотвращению авиационных происшествий, так называемый̆ «информационный̆ айсберг». Особенно это ощущается после трагедий, когда его начинают обвинять – недосмотрел, не учел, не предвидел!

Мы имеем достаточно информации, поступающей̆ по системе обязательных донесений: табель сообщений в гражданской̆ авиации, результаты расследования авиационных происшествий, предписания инспекций вышестоящих организаций, прокуратуры, спецслужб и др. Но этого очень мало! Мы обязаны знать больше о системе, которой̆ управляем, и должны знать узкие места, где зарождается беда, чтобы не допустить трагедий.

Уведомления о происшествиях и инцидентах крайне важны для повышения безопасности полетов. Однако текущий уровень сообщений о происшествиях и обеспечение совместного использования данных признается ИКАО неудовлетворительным. И, главным образом, в вялом внедрении отдельными государствами Системы добровольных сообщений.

Что же тормозит создание эффективной̆ системы?

Было установлено, что юридические соображения являются главным фактором, препятствующим внедрению «культуры безопасности» в системе добровольных конфиденциальных сообщений. И нежеланием «выносить сор из избы».

В последние годы информация о происшествиях, связанных с безопасностью полетов, использовалась, как правило, в целях дисциплинарных взысканий и правоприменения, а также в качестве улики в судебных разбирательствах в случаях, когда проводилось уголовное преследование лиц, причастных к происшествию, связанному с безопасностью полетов. Данная тенденция вызывает озабоченность в отрасли, поскольку она подрывает безопасность авиаперевозок.

Известно, что система с хорошей̆ «культурой̆ безопасности» может функционировать без формальной̆ СУБП. Но эффективная СУБП невозможна без хорошей̆ «культуры безопасности». На наш взгляд, это абсолютно справедливое утверждение.

«Культура безопасности» – это жизненная позиция, выраженная в отношении к безопасности как к непреходящей̆ ценности, разделяемая каждым работником организации на всех ее уровнях.

Иногда понятие «культура безопасности» дается в виде легко запоминающегося слогана: «Это поведение людей̆ в момент, когда их никто не видит!»

Опираясь на понятие «культуры безопасности», Приложение 13 к Конвенции ИКАО установило важное требование – система добровольного уведомления об инцидентах и происшествиях не должна быть карательной̆, а источникам информации гарантируется конфиденциальность.

Именно принцип добровольности и конфиденциальности лег в основу системы сбора и анализа данных по безопасности полетов в ряде государств и провайдеров аэронавигационного обслуживания, успешно внедривших и поддерживающих Систему управления безопасностью полетов – СУБП, являющуюся основным из требований (Стандартов) Приложения 19 к Чикагской̆ Конвенции.

Другой̆ важный̆ аспект сбора и анализа информации по безопасности полетов – «Кто и Как» проводит этот сбор и анализ.

В странах СНГ, например, у некоторых провайдеров аэронавигационного обслуживания созданы Системы добровольных конфиденциальных сообщений, однако эффективность их мала из-за того, что авиаторы не желают сообщать в орган, который̆ мгновенно приступит к расследованию и дельнейшему наказанию. Направляемые сообщения становятся порой̆ формальной̆ обязанностью и ограничиваются мелкими по важности сообщениями, например: «Об отсутствии бланков для подачи сообщений в СУБП, о недостатках в уборке рабочих помещений, о приеме на работу в Центр ОВД, о переносе участка МВЛ, о старых креслах в РЦ и т. д.» Из многих сообщений, пожалуй̆, самое серьезное – «О нарушении работоспособности новой̆ АС УВД». К сожалению, подобная малозначимая информация не раскрывает для руководителя невидимую часть «информационного айсберга».

Наиболее успешным является опыт тех стран, где данный̆ сбор и анализ проводит «третья сторона», т. е. независимая от государства и провайдера организация. Примером такого подхода уже давно может служить использование независимых структур NASA (США), Королевского института авиационно-космической̆ медицины (Великобритания), специально организованный̆ орган при Евроконтроле в Европейском регионе ИКАО. Аналогичные структуры созданы в Австралии, Канаде, Бразилии, Японии, Тайване, Южной̆ Корее, Китае, Сингапуре, Испании, Южной̆ Африке. Именно такой̆ подход и обеспечивает необходимый̆ уровень конфиденциальности при сборе информации. В США, например, еще в 1984 г. было получено 36 тыс. конфиденциальных сообщений, и почти все они позволили руководителям FAA повлиять на зарождающиеся потенциальные угрозы.

Обратимся к европейскому законодательству. В соответствии со Статьей̆ 5 Правил № 376/2014 (European Union Recommendations – Рекомендации Европейского Союза) в отношении донесений, анализа и проверки исполнения решений в случаях, связанных с БП событий в гражданской̆ авиации, каждое государство-участник создает добровольную систему сообщений в целях упрощения сбора:

✓ подробностей̆ и деталей̆, связанных с БП событий, которые могут быть упущены системой̆ обязательных сообщений;

✓ другой̆ информации, связанной̆ с БП, которая воспринимается докладчиком в качестве реальной̆ или потенциальной̆ угрозы БП.

При создании такой̆ Системы добровольных сообщений государствам-участникам следует создать условия, исключающие возможность идентифицировать личность докладчиков, направляющих сообщения в рамках системы. Это обеспечит распространение важной̆ информации по БП, получаемой̆ в результате анализа конфиденциальных сообщений, всем сторонам, чтобы она могла использоваться для улучшения безопасности в авиации.

Управление добровольной̆ системой̆ сообщений должно осуществляться организацией̆, независимой̆ от государственных регулирующих органов. Такая структура собирает и анализирует сообщения по БП и направляет результаты регулирующим органам и авиационному сообществу.

Следует отметить, что во второй половине 80-х гг., по просьбе МГА СССР и при его поддержке, сбором конфиденциальных сообщений занимался Институт авиационно-космической медицины Министерства обороны СССР. Это позволило уменьшить «невидимую часть информационного айсберга» и повысить безопасность в гражданской авиации СССР выше среднего уровня ИКАО.

Этот знаменитый Институт разрабатывал многие важнейшие проекты для авиационной и космической отраслей, а также, например, так называемые «кремлевские таблетки» для членов Политбюро в рамках программы «Геронтология», специальные тонизирующие напитки для диспетчеров после трагедии в Омске (диспетчер заснул и разрешил посадку самолета на занятую ВПП – в результате столкновения Ту-154 с автомашинами погибло в самолете более 150 человек).

Именно внедрение Системы добровольных сообщений позволило выявить использование диспетчерами РЦ Сухуми наркотиков в рабочее время, регулярное употребление диспетчерами алкогольных напитков за 30 мин до окончания дежурства в аэропорту Львов (вот почему было решено организовывать футбольные чемпионаты среди диспетчеров, чтобы изменить ситуацию к лучшему).

Были выявлены случаи управления воздушным движением диспетчерами, которые в ночные смены находились практически в горизонтальном положении, привязав к тангентке связной радиостанции веревку и не контролируя индикатор радиолокатора (Мурманск, Тура и т. д.). Увы, мы не должны романтизировать прошлый период.

Много сообщений поступало о барстве, зазнайстве, чванливости руководителей службы движения на местах, нежелании воспринимать интересные предложения диспетчеров и инженеров ЭРТОС по улучшению работы и повышению безопасности полетов. В дальнейшем после инспекторских проверок такие руководители были освобождены от должности.

Главное управление воздушным движением МГА СССР подверглось критике медленного внедрения Стандартов и Рекомендации ИКАО по использованию архаичного военного опыта УВД СССР. В одном из конфиденциальных сообщений был предложено язвительное, но правильное предложение: «Если своего ума нет – берите мировой опыт!»

Все это заставило быстро внедрить в практику УВД СССР процедуры ИКАО: Служба автоматической передачи информации в районе аэродромов — ATIS, радиовещательная передача информации о фактической погоде и прогнозах — VOLMET, SIGMET, SLOT Allocation Procedures для предотвращения перегрузки органов УВД и многое другое.

Критика о низком уровне владения английского языка у диспетчеров заставила обучать их, да и преподавателей тоже, в Великобритании.

Кстати, на здании МГА были специальные ящички «Добровольные конфиденциальных сообщения», с помощью которых авиаторы, посещающие министерство, могли оставить свои предложения.

Если говорить кратко – конфиденциальные сообщения подстегнули руководителей̆ к активным действиям и дали положительный̆ результат!

В конце 80 годов уровень безопасности полетов гражданской авиации в СССР стал выше среднего уровня ИКАО. И это несомненный вклад от внедрения добровольных конфиденциальных сообщений.

Международное консультативно аналитическое агентство (МКАА) «Безопасность полетов», официально являясь Партнером ИКАО, активно сотрудничая со Всемирным фондом безопасности полетов (FSF), Международной̆ ассоциацией воздушного транспорта (IATA), Международной̆ ассоциацией управления воздушным движением (ATCA) и другими международными организаций, имеет многолетний̆ опыт по сбору и анализу конфиденциальных сообщений. Среди наших экспертов – высокопрофессиональные и известные в мировом авиационном сообществе специалисты, в том числе бывшие и действующие президенты Всемирного фонда безопасности полетов, руководители региональных органов ИКАО, специалисты в области организации лётной̆ работы и организации воздушного движения, пилоты и специалисты по УВД.

Именно поэтому я бы предложил авиационным властям России и других независимых государств на постсоветском пространстве рассмотреть вопрос привлечения МКАА «Безопасность полетов» к работе по внедрению и реализации Системы добровольных конфиденциальных сообщений в области безопасности полетов.

Мы уже внедрили на нашем сайте Конфиденциальные сообщения, используя девиз ИКАО: «Никто лучше эксплуатационного персонала не знает, как на самом деле функционирует система!»

Результаты обзоров факторов, влияющих на БП при ОрВД, основанных на анализе добровольной̆ и конфиденциальной̆ информации, помогут в выявлении новых, не видимых руководителям задач, которые авиационным властям России и других государств потребуется решить. Это также позволит выработать общие и скоординированные действия, направленные на повышение уровней̆ БП и поддержание работоспособной̆ СУБП всеми авиационными структурами нашего региона.

Создание Системы добровольных сообщений является эффективным средством предотвращения авиационных происшествий. Ее цель – объединение усилий авиаторов и поощрение за предоставление информации обо всех реальных или потенциальных опасностях, с которыми они встречаются в своей̆ деятельности.

Мы постоянно находимся в информационном голоде, у нас практически отсутствует полная информация об объектах управления или желаемого влияния. Мне представляется, что авиационные администрации России и других стран нашего региона смогут организовать работу по законодательной̆ защите авиаторов, совершивших ошибки, не приведшие к авиационному происшествию, но хотели бы рассказать о глубинных причинах ошибки, и при этом – боятся быть наказанными. Во многих случаях их информация может быть очень ценной̆ и позволит исключить подобные ошибки другими авиаторами.

Авиационные администрации стран нашего региона с участием МКАА «Безопасность полетов» смогли бы разработать и внедрить систему обратной̆ связи, которая позволит авиаторам учиться на ошибках своих коллег. Следует, на мой взгляд, также внедрить систему для поощрения «борцов за безопасность».

В заключение хотел бы еще раз отметить важность процесса совершенствования «культуры безопасности», способствующей̆ уведомлениям о происшествиях, связанных с безопасностью полетов. В качестве практических мер следует, на мой взгляд, рассмотреть предложения о создании Системы сбора и анализа добровольных конфиденциальных сообщений. А в качестве будущих задач – проведение периодических обзоров с целью выявления факторов, влияющих на безопасность полетов. Международное консультативно-аналитическое агентство «Безопасность полетов» способно стать организацией̆, ответственной̆ за сбор и анализ информации, а также за подготовку предложений по повышению уровня безопасности полетов в России и других странах нашего региона.

Источник: http://aviasafety.ru/11004/
Смотреть журнал